Six ans d’attente pour la famille Fadil. Le tribunal correctionnel de Montpellier a rendu mercredi 10 juin son jugement dans l’affaire de la mort de Marwa, cette fillette de 11 ans décédée en 2020 après une erreur d’injection aux urgences de Sète. L’infirmier poursuivi et l’hôpital ont été reconnus coupables d’homicide involontaire.
Dix-huit mois avec sursis pour l’infirmier
L’infirmier mis en cause a été condamné à 18 mois d’emprisonnement avec sursis. Les juges ont retenu sa responsabilité dans le geste qui est à l’origine directe du décès de la fillette.
Le centre hospitalier de Sète, jugé en tant que personne morale, a lui aussi été déclaré coupable. L’établissement écope d’une amende de 100 000 euros, dont 70 000 assortis du sursis. Une somme calibrée pour tenir compte de sa situation financière. Lors de l’audience du 12 mai, la procureure avait requis deux ans de prison avec sursis contre chacun des prévenus ainsi que 250 000 euros d’amende contre l’hôpital. Le tribunal a donc retenu la culpabilité dans son intégralité tout en réduisant nettement la sanction financière.
Une erreur fatale en mai 2020
Le 25 mai 2020, Marwa Fadil, originaire de Frontignan, est admise aux urgences des hôpitaux du bassin de Thau pour des douleurs abdominales liées à une gastro-entérite. Au cours de sa prise en charge, un infirmier lui injecte par mégarde une ampoule d’adrénaline à la place du Spasfon prévu pour calmer les spasmes.
L’état de l’enfant se dégrade en quelques secondes. Elle se met à trembler puis vomit du sang avant de faire un arrêt cardiaque. Transférée en urgence au CHU de Montpellier, elle y décède le 27 mai, deux jours après l’injection. L’enquête a établi que l’ampoule d’adrénaline n’aurait jamais dû se trouver sur le chariot de soins du service : sa place était sous clé dans la salle de déchocage réservée aux urgences vitales.
Comment ce produit à risque a-t-il fini sur ce chariot ? La question a occupé une large partie des débats. Pour les parties civiles, elle résume tout l’enjeu du procès : distinguer le geste isolé d’un soignant des manquements de toute une organisation.
Des défaillances systémiques reconnues
Pour la justice, la faute ne se limite pas au geste du soignant. Le tribunal a estimé que l’hôpital connaissait l’existence de failles dans son circuit du médicament et que sa responsabilité était engagée au même titre que celle de l’infirmier.
« Ce n’est pas une erreur humaine parmi tant d’autres qui auraient pu arriver partout. C’est arrivé à l’hôpital de Sète parce qu’il existait des dysfonctionnements systémiques à l’hôpital de Sète. »
Juliette Pechier, avocate de la famille Fadil
Pour la pénaliste, la décision rendue mercredi va au-delà de la condamnation du soignant. Elle valide l’analyse défendue par les parties civiles tout au long de la procédure : la faute de l’infirmier n’est pas distincte d’une faute collective de l’établissement. Selon elle, les magistrats ont considéré que l’hôpital avait connaissance de failles de sécurité dans son fonctionnement avant le drame.
Le geste de l’infirmier a été qualifié de faute d’automatisme : il a injecté le produit sans en vérifier le contenu. Mais c’est bien la conjonction de cette inattention et d’un circuit du médicament défaillant qui a conduit au décès, a estimé le tribunal.
La mère de Marwa veut « commencer sa reconstruction »
À la sortie de la salle d’audience, Samira Fadil, la mère de Marwa, semblait soulagée. Le délibéré n’aura duré que quelques minutes.
« J’attendais les condamnations. Je savais qu’il n’y aurait pas de peines de prison ferme, que du sursis. J’avais juste besoin d’entendre « coupable » et c’est ce qui s’est passé. »
Samira Fadil, mère de Marwa
La mère de famille voit dans ce jugement une nouvelle étape dans un deuil resté suspendu au temps judiciaire. Elle dit vouloir « tourner cette page du livre » et entamer sa reconstruction avec ses trois autres enfants. Pendant six ans, elle a épluché le dossier d’instruction pour comprendre comment sa fille, entrée pour une simple gastro-entérite, n’en est jamais ressortie.
Le volet pénal refermé, le dossier n’est pas clos pour autant. Le tribunal s’est déclaré incompétent sur les demandes d’indemnisation de la famille et a renvoyé les parties devant la juridiction administrative, seule compétente pour fixer la réparation due par un établissement public de santé. Chacune dispose désormais d’un délai de dix jours pour faire appel de la décision.
Au-delà du cas Fadil, la condamnation d’un hôpital en tant que personne morale reste rare. Elle adresse un signal aux établissements de santé sur la traçabilité et le rangement des médicaments à haut risque, l’adrénaline figurant parmi les produits dont la confusion peut être mortelle.
